ОСМС

— некоммерческий характер деятельности Фонда;

— целевой характер страховых взносов и их безвозвратность;

— раздельный учет по собственным средствам Фонда, а также его активам (взносы, пени, инвестиционный доход);

— исключительное использование активов Фонда для оплаты услуг поставщиков медицинских услуг, а также для размещения их в определенные финансовые инструменты;

— прозрачная инвестиционная политика, основанная на размещении активов исключительно в финансовые инструменты, определенные Правительством и управляемая Национальным Банком Республики Казахстан;

— запрет на обращение взыскания на активы Фонда со стороны каких-либо лиц;

— формирование обязательств строго в соответствии с доходами Фонда, основанными на результатах актуарного анализа ожидаемых затрат;

— формирование резервов для покрытия непредвиденных расходов.

Одними из основных принципов системы ОСМС являются обязательность уплаты взносов (или отчислений) и солидарность всех участников системы. Солидарная ответственность государства, самих граждан и работодателей позволяет перераспределять поступившие от них средства на период болезни от здоровых к больным гражданам. Уплаченные средства пойдут на оплату медицинской помощи тех пользователей, которые в этот период будут обращаться за медицинскими услугами.

Необходимо отметить, что частными клиниками оказываются не все виды медицинской помощи (медицинских услуг), в частности, доростоящие медицинские услуги (например: трансплантация органов, нейрохирургические операции, отдельные виды кардиохирургических операций и др.). К сожалению, неуплата взносов или отчислений приведет к отказу в оказании вышеуказанных видов услуг в плановом порядке.

Действующие ИС здравоохранения станут основой для реализации бизнес процессов по учету и оплате за услуги по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС.

В настоящее время во всех государственных и частных медицинских организациях в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи используются государственные веб-ориентированные информационные системы здравоохранения. В данных информационных системах ведется полный учет пролеченных случаев в стационаре, учет посещений в амбулаторно-поликлинических организациях, диспансерный учет и т.д. На основе вышеуказанных информационных систем формируются платежные документы и производится оплата медицинским организациям за оказанные услуги. Имеются базы данных информационных систем, на основе которых формируются статистические данные, проводится анализ пролеченных случаев и т.д.

В настоящее время ведется работа по доработке ИС «Система управления ресурсами» в части создания модуля «Регистр поставщиков» для автоматизации бизнес-процессов по выбору поставщика медицинских услуг и заключению договоров с ними.

Социальное медицинское страхование строится на таких принципах как солидарность, всеобщий охват и справедливость как при сборе средств – «от каждого по платежеспособности», так и получении медицинской помощи – «каждому по потребностям».

Модель социального медицинского страхования отражает самые прогрессивные тенденции развития: солидарное финансирование (государство, работодатели, работники) медицинской помощи с существенной ролью государства как страхователя экономически неактивного населения. В некоторых источниках такая модель еще называется «национальное медицинское страхование», и она абсолютно доминирует в странах Центральной и Восточной Европы, реформировавших свои бывшие бюджетные системы финансирования.

Система ОСМС имеет реальные инструменты влиять и стимулировать совершенствование системы здравоохранения, включая:

1) планирование закупа медицинских услуг в зависимости от потребностей населения, а не от обязанности содержать сеть поставщиков;

2) гибкость перераспределения средств единого фонда на приоритеты (профилактические технологии);

3) силу закупщика с возможностью влиять и на затраты оказания медицинских услуг;

4) стратегический закуп через договора с поставщиками (оплата за результат);

5) активное участие в разработке нормативно-правовых документов.

1) развитие общественного здравоохранения как основы охраны здоровья населения;

2) интеграция всех служб здравоохранения вокруг нужд населения на основе модернизации и приоритетного развития ПМСП;

3) обеспечение качества медицинских услуг;

4) реализация Национальной политики лекарственного обеспечения;

5) совершенствование системы здравоохранения на основе внедрения солидарности и повышения ее финансовой устойчивости;

6) повышение эффективности управления человеческими ресурсами в отрасли здравоохранения;

Консолидация расходов на медицинские услуги влечет финансирование пакета гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее –ГОБМП) на республиканском уровне (например, особо опасные и орфанные заболевания, финансируемые из местного бюджета, будут оставаться в ГОБМП, а остальные до 2024 года будут включены в пакет ОСМС).

Данная консолидация предполагает определение Фонда социального медицинского страхования (далее — Фонд) не только единым стратегическим закупщиком медицинских услуг, но и единым финансовым оператором. При этом финансирование ГОБМП будет осуществляться в соответствии с целевыми требованиями государства, а финансирование ОСМС — в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании».

Также предполагаемая консолидация на республиканский уровень предусматривает проведение единой политики тарифообразования, которая предполагает выравнивание тарифов на медицинские услуги, (представляемые при социально-значимых заболеваниях, ранее финансировавшиеся из местных бюджетов.)

Поэтапный процесс выравнивания тарифов начинается уже с 2017 года за счет дополнительных средств, выделяемых из республиканского бюджета на противотуберкулезную службу, службу крови, скорую неотложную медицинскую помощь.

Кроме того, начало оплаты услуг по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС с 1 июля 2017 года вызывает определенные риски по непрерывности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения, связанные со сменой двух заказчиков медицинской помощи в течение одного года.

В результате переноса срока внедрения системы ОСМС в 2017 году Фонд сформирует резерв средств для осуществления выплат за медицинские услуги, а с 1 января 2018 года Фонд выступит единственным заказчиком медицинских услуг для всех субъектов здравоохранения.

Эти изменения требуют внесения соответствующих корректив в нормативные правовые акты, поправки в редакцию Закона Об ОСМС — в части организации закупок среди медицинских организаций, представляющих услуги в рамках ГОБМП и порядка оплаты, а также механизмов формирования общих поступлений средств в Фонд и расходов из него.

.

Касательно доли расходов отрасли здравоохранения за лиц, которых уплачивает государство в Фонд с 2018 года сообщаем, что в системе финансирования здравоохранение не предусмотрено персонифицированное распределение средств. Вместе с тем отмечаем, что категории граждан за которых платит государство будет потреблять большую часть медицинской помощи

Взносы индивидуальных предпринимателей, согласно действующему законодательству, будут расти постепенно, с 2% до 7% от дохода, или от 1 МЗП, для работающих по специальному налоговому режиму. Сегодня эта сумма составляет порядка 22 тыс. тенге. Однако, министерство национальной экономики, а также комитет госдоходов проявили озабоченность в том, что такой низкий процент взносов будет мотивировать крупных предпринимателей уходить в тень или разбивать свои компании и ТОО на мелкие ИП. Таким образом сократится общий валовый доход бюджета от индивидуального подоходного налога, а также от социального налога и от самозанятого населения. В этой связи, по аналогии с некоторыми другими налогами, министерством нацэкономики было предложено сократить ставку максимальную ставку взноса с 7% до 5%, но объект исчисления для всех одинаково выровнять до 2 МЗП. Это означает, что все ИП, частные нотариусы, профессиональные медиаторы, судебные исполнители будут платить одинаково от двух минимальных заработных плат за себя, в свою пользу. Многие ИП сейчас волнует вопрос: почему и малые, и крупные предприниматели платят одинаково, от 2 МЗП. Здесь хочу пояснить. 5% от 2 МЗП платит предприниматель за себя. Но крупные налоговые предприниматели имеют еще налоговую нагрузку за своих работников. В этой связи, в целом они находятся в равных условиях. Крупные предприниматели, также являются работодателями. Потому, они также платят отчисления работодателя. Таким образом, пересчитав нагрузку на ИП «за себя» и сравнив её со средним размером взносов за обычного работника, посчитали, что 5% от 2 МЗП – будет тождественно тем взносам, которые будет обычный работник платить из своей заработной платы, в размере 2%.

При повторном совершении данных деяний в течение года после наложения административного взыскания, налагается штраф на субъектов малого предпринимательства или некоммерческие организации в размере двадцати, на субъектов среднего предпринимательства – в размере тридцати, на субъектов крупного предпринимательства – в размере пятидесяти процентов от суммы неуплаченных (неперечисленных), несвоевременно и (или) неполно уплаченных (перечисленных) отчислений и взносов на ОСМС.

Одним из принципов внедрения системы ОСМС является обязательность и всеобщий охват. Договор ДМС позволяет полностью или частично покрывать расходы застрахованного лица на медицинское обслуживание, не предусмотренное системой ОСМС.

Для получения медицинских услуг в системе ОСМС обязательна уплата взносов и/или отчислений в Фонд социального медицинского страхования. Договор ДМС не дает возможности получать услуги в системе ОСМС. Участникам ДМС будут доступны услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Внедрение ОСМС не исключает дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования (далее – ДМС). Одним из принципов внедрения системы ОСМС является обязательность и всеобщий охват. ДМС будет предоставлять собой дополнительный объем медицинской помощи, не входящий в систему ОСМС. Сотрудничество с частными клиниками на добровольной основе будет зависеть от соглашения между работодателями и работниками.

Также с внедрением ОСМС обеспеченность населения врачами общей практики будет повышена на уровне ПМСП. Нагрузка на 1 врача общей практики будет снижена с 2000 прикрепленного населения до 1500 населения. Также в системе ОСМС предусмотрено поэтапное увеличение услуг амбулаторно-поликлинической помощи. Это увеличит доступность, снизит очередность, и, таким образом, повлияет и на качество приема, ведь врач сможет уделять больше времени каждому пациенту.

Вместе с тем, внедрение обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан позволит получить следующие результаты для населения:

— улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни.

— повышение доступности к качественной медицинской помощи;

— создание системы здравоохранения, способной отвечать потребностям населения;

— расширение лекарственного обеспечения населения на амбулаторном уровне;

— снижение уровня неформальных платежей в системе здравоохранения.

При этом закуп услуг по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС будет осуществляться фондом социального медицинского страхования (далее – Фонд) на основании принципа равенства государственных и частных субъектов здравоохранения. Фонд будет закупать услуги предоставления медицинской помощи там, где эти услуги будут предоставляются более эффективно и на высоком уровне.

Преимущественным правом при закупе услуг по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС будут обладать субъекты здравоохранения прошедшие аккредитацию в области здравоохранения, а также имеющие опыт предоставления соответствующей медицинской помощи непрерывно в течение трех лет.

— совместно с министерством финансов вырабатывается алгоритм действий по администрированию отчислений и взносов в Фонд социального медицинского страхования, с указание сроков реализации и ответственных лиц;

— совместно с министерствами национальной экономики, сельского хозяйства, а также с акимами гг.Астаны, Алматы, областей, в рамках рабочей группы планируется решить вопросы администрирования взносов на ОСМС физическими лицами, не подлежащими государственной регистрации;

— Министерством разработаны правила исчисления и перечисления взносов и отчислений в Фонд планируется принять после подписания закона о переносе сроков внедрения ОСМС.

Таким образом, проведение всех вышеуказанных мероприятий при условии максимальной поддержки со стороны местных исполнительных органов, других заинтересованных государственных органов и общественности позволит обеспечить максимальный охват этой категории лиц медицинской помощью в системе ОСМС.

В случае уплаты взносов и отчислений в Фонд за указанные категории лиц в соответствии с принятыми законодательными актами по введению ОСМС эта категория граждан будет обеспечена гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, в том числе амбулаторно-поликлинической помощью до 1 января 2020 года. Плановая стационарная медицинская помощь им будет недоступна.

Вместе с тем, учитывая, что процесс банкротства/реабилитации занимает значительное время, работники этих предприятий не только для целей получения медицинской помощи в системе ОСМС, но и для обеспечения своей жизнедеятельности должны принять меры по трудоустройству, получению дохода как индивидуальный предприниматель или регистрации как безработного.

Вместе с тем, министерством направлено предложение в министерство национальной экономики рассмотреть предложение об отнесении указанных расходов на вычеты по корпоративному подоходному налогу.

Отчисления работодателей по действующему ЗРК «Об ОСМС» будут составлять в июле 2017 года- 2%,2018 г. — 3%, 2019 г. — 4%,2020 г. -5%.

По проекту ЗРК – в июле 2017 года- 1%,2018 г. – 1,5%, 2019 г. – 1,5%,2020 г. -2%, в 2022 г. – 3%.

Отчисления индивидуальных предпринимателей по действующему ЗРК «Об ОСМС» будут составлять в 2017 году- 2%,2018 г. — 3%, 2019 г. — 5%,2020 г. -7%.

По проекту ЗРК – в 2017 году- 5% от начисленного дохода, но не менее чем от двух МЗП.

Отчисления государства по действующему ЗРК «Об ОСМС» составляют в июле 2017 года- 4%,2018 г. — 5%, 2019 г. — 5%, 2023 г. -6%.

По проекту ЗРК – в 2018 году- 3,75%,2019 г. – 4%, 2020 г. – 4%,2022 г. – от 4% до 5%.

► НЕРАБОТАЮЩИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

► ЛИЦ, ЗАВЕРШИВШИХ ОБУЧЕНИЕ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ в ВУЗах, ТиПО, СО, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение

► НЕРАБОТАЮЩИЕ ОРАЛМАНЫ (в течение 1 года со дня регистрации)

► ИНОСТРАНЦЫ И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИЕ НА ТЕРРИТОРИИ РК (по категориям лиц, предусмотренных пунктом 1 статьи 26 Закона: дети, пенсионеры, инвалиды, студенты и т.д.)

► ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан

► ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами)

Данные лица будут перечислять 5% от начисленного ДОХОДА, с 1 июля 2017 года(согласно изменениям в ЗРК).

► НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ — ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ РК «О ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ»

► ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением выехавших на ПМЖ за пределы РК

Данные лица будут перечислять 5% от от 1 МЗП, с 1 января 2018 года.(согласно изменениям в ЗРК)

Система оказания медицинских услуг, как и система финансирования не претерпит на начальном этапе кардинальных изменений, как в целом по отрасли, так и на уровне сельского здравоохранения.

Значительная часть медицинских организаций имеет операционную автономность за счет внедрения организационно-правовой формы предприятия на праве хозяйственного ведения.

Кадровые ресурсы здравоохранения на 1 января 2016 года в организациях здравоохранения состояли из 69722 врачей и 163937 средних медицинских работников, обеспеченность населения врачами составила 39,5 на 10 тыс. населения, из которых 17% врачей и 28% средних медицинских работников работает в сельской местности.

Для обеспечения необходимой потребности в специалистах формируется государственный образовательный заказ на подготовку кадров для отрасли. В настоящее время в медицинских ВУЗах Казахстана обучается около 39,5 тыс. студентов (в том числе за счет бюджетных средств – 23,9 тыс.).

С целью дальнейшего развития инновационных управленческих, образовательных, лечебно-диагностических технологий осуществляется обучение отечественных кадров здравоохранения внутри страны, за рубежом и с привлечением ведущих зарубежных специалистов за счет средств республиканского бюджета: в 2016 году – 1 085,621 млн.тенге, 2017 году- 1 512,419 млн.тенге, 2018 году -1 768,748 млн.тенге, в 2019 году – 1 636,507 млн.тенге.

Принимаемые меры позволили снизить дефицит кадров к 2015 году на 34%.

На курсах повышения квалификации и переподготовки за период с 2002 по 2015 годы подготовлено более 300 тыс. специалистов отрасли здравоохранения, в том числе за рубежом – более 2 тыс. специалистов. Подготовка специалистов за рубежом начата с 2005 года, за указанный период казахстанские специалисты овладели новыми международными методами диагностики и лечения.

В условиях ОСМС значительно возрастут требования к качеству оказываемых услуг и повысится роль служб внутреннего аудита. Для повышения ответственности за качество оказываемых медицинских услуг в штатные нормативы введена должность заместителя руководителя по качеству, которая предусмотрена в 444 –х (52%) из 855 медицинских организаций. Общий штат врачей, задействованных в службе внутреннего аудита, составил 1306 ставок, фактически занято 1013, укомплектованность – 78%.

Одним из механизмов оценки готовности медицинских организаций к оказанию качественной медицинской помощи является наличие аккредитации, которая позволяет оценить соответствие оказываемых медицинских услуг установленным требованиям и стандартам в области здравоохранения, а также профессиональную подготовленность и соответствие квалификации специалистов в области здравоохранения. Из 855 государственных организаций здравоохранения аккредитовано 337 (39%), из 269 частных поставщиков аккредитовано 99 (37%).

С момента действия двух государственных программ развития здравоохранения с 2005 по 2016 годы из республиканского бюджета на укрепление материально-технической базы государственных организаций здравоохранения были затрачены средства в сумме 163,8 млрд. тенге.

В настоящее время укомплектованность медицинских организаций в соответствии с нормативом оснащения доведена до 70,4%.

Для дальнейшего развития материально-технической базы государственных медицинских организаций предусмотрены расходы:

— в виде целевых текущих трансфертов на 2017 год – 11, 9 млрд. тенге, на 2018 год — 5, 6 млрд. тенге, на 2019 год — 3,3 млрд. тенге.

— в виде официальных трансфертов общего характера в 2017 году – 46,6 млрд.тенге, в 2018 году – 48,6 млрд.тенге, в 2019 году –49,0 млрд.тенге.

— из республиканского бюджета для подведомственных Министерству республиканских медицинских организацийна 2017 год — 3,3 млрд. тенге.

Кроме того, в системе ОСМСбудет продолжена практика самостоятельного закупамедицинскими организациямимедицинского оборудования стоимостью до 5 млн. тенге, приобретения в лизинг медицинского оборудования стоимостью от 5 млн. тенге до 100 млн. тенге через АО «Казмедтех». Предусматривается аренда медицинского оборудования стоимостью свыше 100 млн.тенге у производителей.

1) скорая медицинская помощь и санитарная авиация;

2) амбулаторно-поликлиническая помощь при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, а также лицам, не имеющим права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании», до 1 января 2020 года включающая:
первичную медико-санитарную помощь;
консультативно-диагностическую помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи и профильных специалистов;
3) стационарная помощь:
при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации, определяемого уполномоченным органом;
по экстренным показаниям – вне зависимости от наличия направления;
4) стационарозамещающая помощь при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации;
5) профилактические прививки.»

Таким лицам, не будет доступна плановая стационарная медицинская помощь.

С целью максимального охвата населения медицинской помощью в системе ОСМС Министерством разработан проект закона «О внесении изменении и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» в соответствии с которым, предлагается предоставить право вышеуказанным лицам самостоятельно осуществлять взнос в систему. Ставка взноса от 2% в 2018 году до 7% в 2021 году от минимальной заработной платы (около 5,5 тыс.тенге в 2018 году за год). Проект закона планируется внести в Парламент до конца текущего года.

1) амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая:

первичную медико-санитарную помощь;

консультативно-диагностическую помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи и профильных специалистов;

2) стационарная медицинская помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации;

3) стационарозамещающая медицинская помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации;

4) оказание высокотехнологичных медицинских услуг по перечню, определяемому уполномоченным органом, – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации.

Обеспечение лекарственными средствами в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется при оказании:
— амбулаторно-поликлинической помощи – в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями);
— стационарной и стационарозамещающей помощи – в соответствии с утвержденными медицинскими организациями и согласованными в установленном порядке с уполномоченным органом лекарственными формулярами.

При этом для получения медицинской помощи вы вправе выбрать любую медицинскую организацию, заключившую договор с фондом обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности, которая оказывают объем медицинской помощи, утвержденный уполномоченным органом, для участников системы ОСМС за счет средств фонда.

Возврат денежных средств осуществляется только в случае ошибочно уплаченных сумм отчислений и (или) взносов, и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов через Государственную корпорацию. Данные денежные средства будут направлены на оказание медицинской помощи участникам ОСМС обратившиеся за медицинской помощью, так как принцип солидарности является основным в системе ОСМС.

Изменения начнутся лишь с 1 января 2018 года с внедрением системы ОСМС.

Лекарственное обеспечение больных на амбулаторном уровне будет осуществляться бесплатно в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включает в себя профилактические прививки, скорую помощь, санитарную авиацию, медицинскую помощь по экстренным показаниям, стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, а также при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.

Обеспечение прозрачности деятельности Фонда будет основано на:

• Ежедневном мониторинге поступлений взносов и средств

• Ежемесячном мониторинге оказанных медицинских услуг

• Предоставлении в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗ, МФ, Правительству, Счетному Комитету)

• Публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ)

Вместе с тем за социально-уязвимые слои населения в соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» государство будет отчислять взносы в фонд социального медицинского страхования.

В целом в системе здравоохранения гражданам будет предоставляться два вида пакетов медицинских услуг.

Первый — это базовый пакет, включающий гарантированный государством объем медицинской помощи. Он будет доступен для всех граждан Республики Казахстан. То есть государство сохраняет за собой обязательства по финансированию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, включающего в себя профилактические прививки, скорую помощь, санитарную авиацию, медицинскую помощь по экстренным показаниям, стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, а также при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих. Наряду с этим будет оказываться амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторным лекарственным обеспечением для лиц, не имеющих права на медицинскую помощь в системе ОСМС, до 2020 года, то есть до внедрения всеобщего декларирования.

Второй — это пакет ОСМС, который включает медицинскую помощь, финансируемую за счет обязательных страховых взносов и отчислений в Фонд социального медицинского страхования. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. Это услуги амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторным лекарственным обеспечением, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь, восстановительное лечение, медицинская реабилитация, высокотехнологичная помощь, паллиативная помощь и сестринский уход.

Также с внедрением ОСМС обеспеченность населения врачами общей практики будет повышена на уровне ПМСП. Нагрузка на 1 врача общей практики будет снижена с 2000 прикрепленного населения до 1500 населения. Также в системе ОСМС предусмотрено поэтапное увеличение услуг амбулаторно-поликлинической помощи. Это увеличит доступность, снизит очередность, и, таким образом, повлияет и на качество приема, ведь врач сможет уделять больше времени каждому пациенту.

Вместе с тем, внедрение обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан позволит получить следующие результаты для населения:

— улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни.

— повышение доступности к качественной медицинской помощи;

— создание системы здравоохранения, способной отвечать потребностям населения;

— расширение лекарственного обеспечения населения на амбулаторном уровне;

— снижение уровня неформальных платежей в системе здравоохранения.

Внедрение ОСМС не отменяет гарантированный объем медицинской помощи, как упомянуто было выше данный объем мед помощи включен в базовый пакет. Он будет доступен для всех граждан Республики Казахстан. То есть государство сохраняет за собой обязательства по финансированию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, включающего в себя профилактические прививки, скорую помощь, санитарную авиацию, медицинскую помощь по экстренным показаниям, стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, а также при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих. Наряду с этим будет оказываться амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторным лекарственным обеспечением для лиц, не имеющих права на медицинскую помощь в системе ОСМС, до 2020 года, то есть до внедрения всеобщего декларирования.

Кроме того, Вы можете отчислять взносы в Фонд медстрахования самостоятельно через отделения «Казпочты» в сельских населенных пунктах, через банки второго уровня как неактивное население в размере 5% от одного МЗП.

амбулаторно-поликлинической помощи –в соответствии с утверждаемым министерством перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного (100% бесплатно) и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями);

стационарной и стационарозамещающей помощи – 100% в соответствии с утвержденными медицинскими организациями лекарственными формулярами.

На сегодняшний день бесплатно лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне предусмотрено по 47 заболеваниям:

1. Болезни периода новорожденности

2. Раннее искусственное или смешанное вскармливание по медицинским показаниям

3. Острый фарингит/ тонзиллит/ бронхит

4. Рахит

5. Железодефицитная анемия

6. Больные с протезированными клапанами сердца, после аортокоронарного шунтирования и стентирования

7. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

8. Артериальная гипертензия

9. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), в том числе дилятационная кардиомиопатия

10. Аритмии

11. Пневмония

12. Бронхиальная астма

13. Хроническая обструктивная болезнь легких

14. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

15. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит

16. Миастения

17. Эпилепсия

18. Психические заболевания

19. Детский церебральный паралич

20. Болезнь Паркинсона

21. Диабет сахарный

22. Диабет несахарный

23. Онкология

24. Состояние после пересадки органов и тканей

25. Прогрессирующие гломерулярные заболевания

26. Ревматоидный артрит

27. Ювенильный артрит

28. Системная красная волчанка

29. Остеоартроз

30. Гипофизарный нанизм, синдром Шерешевского-Тернера

31. Раннее (преждевременно, ускоренное) половое развитие центрального генеза

32. Гипотиреоз, гипопаратиреоз, иреотоксикоз

33. Гормонально активные опухоли гипофиза

34. Акромегалия

35. Гепато–церебральная дистрофия

36. Фенилкетонурия

37. Гемофилия

38. ВИЧ-инфекция/СПИД

39. Туберкулез

40. Вирусный гепатит В и С

41. Кистозный фиброз (Муковисцидоз)

42. Мукополисахаридоз

43. Болезнь Гоше

44. Хроническая почечная недостаточность с ренальной анемией

45. Аутоиммунные заболевания, в том числе миастения и
иммунодефицитные состояния

46. Гематологические заболевания, включая гемобластозы и апластическую анемию

47. Рассеянный склероз

Во-вторых, Вы будете освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи) и ОСМС;

В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых Вам в любой аптеке страны, которая зарегистрирована Фондом как поставщик фармацевтических услуг;

В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в Вашу пользу в ФСМС и услугах, полученных Вами в медорганизациях;

В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС.

Где гарантия, что такое не повторится и сейчас?

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом той реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Сегодня независимо от квалификации, опыта, навыков и знаний врачи одной специализации получают одинаковый размер зарплаты.

В условиях обязательного социального медстрахования тот врач, который получил признание самих пациентов, показал наивысшие результаты труда, будет иметь заработную плату, соответствующую (или адекватную) объему и качеству оказываемых им услуг и мотивационный пакет по решению менеджмента медицинской организации.

Граждане, отчисляя взносы уже оплачивают возможную свою госпитализацию или обращение в поликлинику. В этой связи, участники системы не должны осуществлять дополнительные платежи, кроме установленных системой ОСМС взносов.

Таким образом, постепенно с развитием страховой медицины проблема неформальных платежей за медициснкую помощь будет терять свою актуальность.

Во-вторых, если Вы не работаете и заняты уходом за ребенком до 3-х лет, то за этот период государство будет и за Вас осуществлять взносы в систему обязательного социального медстрахования.

В других случаях для сохранения возможности получения медицинской помощи Вам необходимо:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где Вам предложат предложат варианты трудоустройства в соответствии с Вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты Вам не подходят, то Вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за Вас взносов в ФСМС.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно с 1 июля 2017 года в размере 5 % от 2 МЗП.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно как представитель неактивного населения через банк второго уровня с 1 января 2018 года делаете отчисления в Фонд медстрахования в размере 5% от 1 МЗП.

— отчисляет самостоятельно как непродуктивно занятый с 1 января 2018 года 5% от 1 МЗП;

— должен обратиться в Центр занятости по месту проживания для регистрации в качестве безработного. В этом случае взносы за него будет отчислять государство.

Лица, работающие в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан будут платить 5% от начисленного дохода с 1 июля 2017 года.

Касательно лиц, работающих в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами) то, они также будут платить 5% от начисленного дохода с 1 июля 2017 года.

В то же время данной категории населения будет предоставлена возможность:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где предложат предложат варианты трудоустройства в соответствии с вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты не подходят, то получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате взносов в ФСМС в течение отведенного времени.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного Вами дохода или в случае отсутствия доходов – в размере 5% от 2-ух минимальных заработных плат с 1 июля 2017 года.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно через банк второго уровня делаете взносы в Фонд медстрахования в размере 5% от минимальной заработной платы с 1 января 2018 года.

Во-вторых, конкурс могут выиграть только те, которые могут оказать качественную медпомощь.

А что касается сельского здравоохранения, то им как единственному поставщику услуг Фондом медстрахования будут выставлены требования ежегодного повышения качества предоставляемой медпомощи.

В-третьих, с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения, поскольку с этого года Фондом будут выделяться средства на амортизационные отчисления.

В-четвертых, существующая информационная система сегодня позволяет записаться на прием через E-GOV, через порталы самих медорганизаций. К моменту внедрения ОСМС все организации должны иметь доступ к ИТ- системам ОСМС.

Если у вас нет доступа в Интернет, то узнать о том, застрахованы ли Вы можно обратившись в поликлинику, где Вы прикреплены.

Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления и (или) взносы, сведения об исчисленных (удержанных) и перечисленных отчислениях и (или) взносах.

Мы бы рекомендовали вам зарегистрироваться в качестве индивидуального предпринимателя и делать отчисления от заявленных доходов,

либо — обратиться в Центр занятости для трудоустройства или получения статуса безработного;

либо – можете также самостоятельно через банки второго уровня делать отчисления в ФСМС в размере 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года;

В соответствии с пунктом 1 статьи 26 Закона об ОСМС Взносы государства не уплачиваются за иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, т.е. из числа 12 социально-уязвимых категорий.

Вместе с тем, министерством в проекте Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» предлагается, что за 12 социально-уязвимых категорий иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РК, взносы в Фонд будут осуществляться государством. Данное предложение находится на рассмотрении в госорганах.
При этом необходимо отметить, что согласно пункту 2 статьи 3 Закона, если международным договором, ратифицированным Республикой Казахстан, установлены иные правила, чем те, которые содержатся в настоящем Законе, то применяются правила международного договора.

В отношении предоставления ГОБМП иностранцам и лицам без гражданства, в соответствии с пунктом 5 статьи 88 Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан, имеют право на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи при острых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в соответствии с перечнем, определяемым уполномоченным органом, если иное не предусмотрено международными договорами, ратифицированными Республикой Казахстан.

Согласно статье 8 Закона РК «О правовом положении иностранцев» иностранцы, постоянно проживающие в Республике Казахстан в вопросах социального и пенсионного обеспечения имеют те же права и несут те же обязанности, что и граждане Республики Казахстан. В этой связи, учитывая равное положение иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РК, с гражданами РК в вопросах социального и пенсионного обеспечения, Концепцией проекта Закона Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» предлагается по аналогии предоставить им наравне с гражданами РК равные права в получении ГОБМП.

Кроме того, Вы можете отчислять взносы в Фонд медстрахования самостоятельно через отделения «Казпочты» в сельских населенных пунктах, через банки второго уровня в размере 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года;

Медуслуги в рамках пакета ОСМС в плановом порядке предоставляются на всей территории Республики Казахстан, независимо от территориальной принадлежности и форм собственности. При этом единственным условием является заключенный контракт медорганизации с Фондом медстрахования.

Как следствие отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекло за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, а для граждан стало характерно потребительское отношение к здравоохранению.

Сегодня действующая система здравоохранения не в состоянии решить несколько ключевых проблем:

1) Отсутствие конкуренции среди медицинских организации на привлечение пациентов.

В действующей системе государство выступает как единственный поставщик услуг, который равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи.

При этом, равномерное распределение на практике привело к тому, что медорганизации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи. И это породило у большинства мед. организаций тенденцию «урвать» как можно больше денег, за счет расширения лечения дорогостоящих заболеваний, упуская самый главный показатель – качество оказываемых услуг.

2) Уравниловка в оплате и рост неформальных платежей

К сожалению, независимо от опыта, знаний и навыков врача всем специалисты одного профиля, в случае их одинакового стажа работы получают одинаковую заработную плату.

В этой связи сейчас большинство признанных врачей, которых выбирают пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты, где они могут заработать в соответствии с их профессиональными навыками. Это в свою очередь ложиться дополнительным бременем для населения.

3) Сохранение социального патернализма

Гарантированный государством объем медицинской помощи, порождает у большинства населения убеждение в том, что за их здоровье отвечает государство. На практике не более 20% здоровья граждан зависит от медицины, а остальное – от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д.

Все эти проблемы в совокупности легли в основу существующего критического фона к системе здравоохранения в обществе.

Данная ситуация требует кардинального изменения подходов финансирования и организации медицинской помощи, которая предусматривается в рамках внедряемой системы обязательного социального медицинского страхования.

Например, во Франции в первые годы бремя уплаты взносов было распределено между работодателями и работниками, когда выяснили что почти 50% всех расходов идут на экономические неактивное население были увеличены размеры отчислений из госбюджета.

В Германии действовали более тысячи больничных касс, финансирующие медицинские организации. Такое количество касс препятствовало перераспределению средств между участниками системы, имеющие разные уровни взносов, при наступлении рисков заболевания.

В этой связи Германия приступила к укрупнению больничных касс, в результате чего их число сократилось до 100 с дальнейшей тенденции создания единого фонда.

С 2014 года в США по инициативе президента Обамы вместо накопительной системы медстрахования, при которой не обеспечивалась доступность медицинской помощи всем слоям населения из-за дороговизны медуслуг, была введена универсальная система общедоступного медицинского страхования на основе закона Affordable Care Act, или как ее прозвали в народе, Obamacare. Главным элементом реформы здравоохранения в США является введение обязанности граждан США приобретать медицинскую страховку, если они не застрахованы. При этом предусматриваются субсидии малоимущим.

Реформа также призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан. Так, согласно законопроекту, с 1 января 2014 года работодатели и их страховщики больше не смогут отказывать работникам в предоставлении медицинской страховки или повышать страховые взносы за неё в случае, если до момента началa трудового договора у работника уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание (например, СПИД, рак и т. д.)

— контрцикличные меры, которые предусматривают перечисление взносов государством за экономически неактивное население от среднемесячной заработной платы по экономике за два года предшествующих текущему финансовому году. В периоды кризиса это обеспечит более высокий уровень взносов из бюджета, нежели от работодателей;

— резервы на непредвиденные затраты, формируемые в размере до 3 % от активов Фонда.

Во-вторых, рост стоимости медуслуг будет компенсироваться взносами, осуществляемыми от доходов занятого населения, которые уже включают инфляцию.

Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;

Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;

Предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗСР, МФ, Правительству, Счетному Комитету);

Публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ)

Ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:

Стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план).

— экстренная стоматологическая помощь (острая боль) детям и взрослым: обезболивание, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения, экстракция зуба с обезболиванием, периостотомия, вскрытие абсцессов;

— плановая стоматологическая помощь детям и беременным женщинам (кроме ортодонтической и ортопедической) по направлению специалиста, включая экстракцию зубов с использованием обезболивания, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения;

— ортодонтическая помощь детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области с использованием аппарата для устранения зубочелюстных аномалий (ортодонтическая пластинка)

Если все – таки врач предложил приобрести самому лекарства, необходимо обратиться к руководству клиники за объяснениями и разрешением ситуации или в Фонд. При обращении в Фонд, эти случаи будут проверены и применены соответствующие меры к клинике (штрафы, сокращение финансирования).

В случае их занятости работодатель освобождается от уплаты взносов за него.

Страховая медицина даст возможность Вашим работникам, независимо от их доходов, получать весь объем медицинской помощи, включая как плановую стационарную помощь и лекарственное обеспечение, так и высокоспециализированные медицинские услуги, реабилитационную поддержку, консультационно-диагностическую помощь, сестринский уход и паллиативную помощь.

К примеру, если сегодня ваш работник тяжело заболел, он нуждается в дорогостоящем лечении и вынужден брать длительный больничный отпуск. Не имея достаточных личных средств для оплаты медицинских услуг, он обращается за материальной помощью к своему работодателю и коллективу предприятия, что несет за собой значительные материальные затраты всех сторон. В условиях социального медстрахования все расходы по лечению, уходу и реабилитации за больным работником берет на себя Фонд медстрахования.

Кроме того, стоит отметить, что взносы работодателей и работников будут направлены, в первую очередь, на расширение первичного звена системы здравоохранения, предупреждение заболеваний с целью снижения случаев госпитализации, соответственно уменьшения потерь рабочего времени за счет эффективной амбулаторно-поликлинической помощи.

Наряду с тем, сегодня на рынке труда только часть работодателей может предложить своим работникам полный соцпакет, включая медстрахование, используя это как преимущество в привлечении высококвалифицированных кадров. С внедрением ОСМС, данный соцпакет станет доступным и универсальным преимуществом для всех участников рынка труда, что упростит решение кадровых проблем.

К примеру, в странах (Франция, Германия, Корея, Япония) с развитой экономикой, высоким уровнем производительности труда, отдали предпочтение модели обязательного медстрахования. Поскольку данная модель обеспечивает неоспоримые экономические выгоды для бизнеса через снижение затрат, рост производства и увеличение прибыли предприятия.

Основная выгода от внедрения медстрахования состоит в снижении потерь на производстве, связанных с временной нетрудоспособностью работников.

Так, по статистическим данным, в Казахстане ежегодно более 2,6 млн. работников оформляют больничные листы в связи с временной нетрудоспособностью. Если исходить из того, что ежедневно в среднем каждый работник выпускает продукцию (или оказывает услуги) на 12,6 тыс. тенге, то ежегодные потери работодателей составляют порядка 370 млрд. тенге.

Возможность получения в рамках ОСМС качественной первичной помощи,необходимого лекарственного обеспечения, эффективного лечения и дорогостоящей специализированной помощи в лучших клиниках страны позволит в совокупности сохранить здоровье занятых граждан, уменьшить длительность больничных отпусков и в результате сократить потери работодателей.

Также необходимо отчислять от заработной платы работника в Фонд ежемесячно в 2019 г. 1%, а с 2020 г. – 2%. Суммы отчислений в ФСМС подлежат вычетам при исчислении индивидуального подоходного налога (ИПН). При этом ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы (в 2016 г. – 342 885 тенге).

Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в фонд со следующих видов дохода:

компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы;

полевое довольствие работников;

расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета;

пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат (МЗП);

стипендии;

страховые премии.

— индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами, частными нотариусами, частными судебными исполнителями, адвокатами и профессиональными медиаторами – не менее 5% от 2 МЗП с июля 2017 года оплачиваются не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;

— неактивным населением, в том числе, самостоятельно занятыми (индивидуально занятых производством (реализацией) товаров, работ и услуг), установленных Законом РК «О занятости населения», выплачиваются 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года.

За работников крестьянских хозяйств отчисления в ФСМС уплачиваются работодетелем (главами крестьянских хозяйств). В случае если торговец является наемным работником (продавцы рынков), то отчисления и взносы исчисляются и уплачиваются от начисленного работодателем дохода.

К примеру, при годовом отчислении в Фонд в сумме 240 тыс. тенге, Ваш работник может рассчитывать на оплату за счет средств Фонда медицинской помощи, если речь идет об операции на сердце, стоимостью в 1 млн тенге, плюс лекарственное обеспечение и реабилитационную поддержку.

Принципы солидарности и справедливости системы ОСМС предусматривают уплату взносов в систему от имеющегося дохода и получать медицинскую помощь в необходимом объеме независимо от размера взносов.

Кроме того, работодатель может участвовать в общественном контроле над деятельностью Фонда социального медицинского страхования будучи:

— членом Общественного совета Фонда – обеспечивать прозрачность деятельности;

— членом профессиональной ассоциации – участвовать в рассмотрении стандартов и утверждении тарифов.

Выбор работодателем медорганизации осуществляется только при добровольном медстраховании.

Вместе с тем, в договоре ДМС по выбору работодателя и согласия работника может быть оговорен тот перечень медицинских услуг, который не входит в пакет ОСМС. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС могут быть оплачены через ДМС, например: стоматология для взрослых, обязательные периодические медосмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение, косметология и др.

Кроме того, в ДМС существуют риски завышенных счетов за оказанные услуги со стороны частных клиник, что влечет неоправданные расходы для работодателей. Также в добровольном медстраховании у заказчика (в данном случае – работодателя) практически отсутствуют рычаги контроля за качеством оказываемых поставщиком медуслуг. В системе ОМС Фонд обеспечивает контроль качества медицинской помощи, защищает права и интересы застрахованных граждан.

Во-первых, при обращении работника в медицинскую организацию через электронную систему будет происходит сверка отчислений работодателя (с 2017 г.) и самого работника (с 2019 г.), насколько своевременно были перечислены за него. Тем самым работник сможет контролировать поступления от работодателя.

Во-вторых, органами налоговой службы будут приниматься декларации о перечислениях в ФСМС, на основе которых будет осуществляться контроль и взыскание задолженности.

Стоит отметить, что сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. При этом львиную долю обязательств по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя. Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Контроль за поступлением в Фонд закрепляется за Комитетом государственных доходов, а персонифицированный учет будет сохраняться за Госкорпорацией «Правительство для граждан».

Фонд будет Единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Закуп будет осуществляться на конкурсной основе. Конкурс будет проходить в два этапа.

На первом этапе будет проводиться оценка ресурсного обеспечения (здания, медтехника, кадры) медицинской организации на соответствие установленным государством минимальным стандартам.

В случае положительной оценки медицинская организация допускается ко второму этапу, где будет проходить оценка объема предоставляемых услуг, стоимость и их качество по установленным критериям.

Таким образом, возможность оказывать медицинскую помощь будут иметь самые лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.

При обращении гражданина медицинскому работнику будет достаточно ввести его ИИН и получить подтверждение его статуса застрахованного.

Если отчисления производятся, то обратившийся имеет право воспользоваться всем спектром медицинской помощи, предоставляемых системой ОСМС. Если нет, ему будет оказана помощь в рамках гарантированного государством объема медицинской помощи (ГОБМП).

Возможность повышения заработной платы медицинскому персоналу и внедрения системы оплаты труда по результатам работы;

Возможность обновления медицинской техники за счет включения в тариф амортизационных отчислений;

Привлечение частных инвестиций, опытных отечественных и иностранных специалистов.

Конкурс будет проходить в 2 этапа.

На первом этапе каждая мед.организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг.

В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам.

В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса.

На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии).

Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг.

Первый – государством гарантируемый пакет для всех граждан страны. Он включает:

· Скорая помощь и санитарная авиация;

· Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;

· Профилактические прививки;

· Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

Второй пакет – пакет медуслуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:

· Амбулаторно-поликлиническая помощь:

· лечение в поликлиниках;

· прием врачей;

· лабораторные услуги;

· диагностика и манипуляции;

· Стационарная помощь — лечение в больницах в плановом порядке;

· Стационарозамещающая помощь — лечение в дневных стационарах;

· Высокотехнологичные медицинские услуги — медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;

· Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

· Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни;

· Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на возможном комфортном для человека уровне.

· Восстановительное лечение и медицинская реабилитация

Экспертиза объема и качества оказанных услуг будет производиться территориальными филиалами Фонда в регионах.

Ежемесячно Фонд получает от территориальных филиалов потребность в оплате и на ее основе осуществляет перечисление средств на счета медицинских организаций.

Регулярно Фондом на основе данных Единой информационной системы определяется рейтинг медицинских организаций, который будет влиять в будущем на реализацию контракта.

Безопасность пациентов;

Клиническая и экономическая эффективность;

Достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.

На начальном этапе, наряду со стандартными требованиями по публикации финансовой отчетности, будут разработаны механизмы повышения прозрачности деятельности Фонда.

В уставе ФСМС предусмотривается возможность создания Общественного совета по вопросам функционирования и развития системы обязательного медстрахования, куда могут войти представители госорганов, НПО и граждан РК. В регламенте деятельности Общественного совета, который определяется, в свою очередь, положением по утверждению Совета директоров Фонда, возможно также включение механизма общественного контроля за работой Фонда медстрахования.

· оплату по результатам труда;

· мотивационный пакет, включая материальное стимулирование, социальный пакет, поощрения, бонусы;

· возможность повышения квалификации за счет работодателя:

· обновление медицинской техники;

· оптимизацию рабочих процессов и улучшение условий труда;

· обучение на рабочем месте;

· профессиональную мобильность;

Полис ДМС дает возможность физическим лицам или сотрудникам крупных компаний обследоваться в выбранных ими клиниках и на условиях (сервисные услуги, отсутствие листов ожидания, услуги, не входящие в ОСМС – стоматология и др.) за счет страховой компании. Оформляя ДМС, гражданин сам выбирает объем услуг, включенных в полис добровольного страхования.

— создана Объединенной комиссии по качеству; перераспределение функций в сфере управления качеством, включая расширение привлечения НПО;

— усиление функции экспертизы оказанных услуг со стороны Фонда;

— обеспечение условий для дальнейшего развития конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, что естественным образом приведет к повышению качества;

— включение индикаторов качества в договора между Фондом и поставщиками медицинских услуг и их увязка с уровнем финансирования и т.д.

Министерство и управления здравоохранения регионов будут обеспечивать оказание медицинской помощи, в том числе обеспечение медперсоналом, оснащением мед.оборудованием медицинских организаций, которые будут оказывать квалифицированную медпомощь всему населению.

Медицинские организации, как потенциальный поставщик должны предусмотреть все меры по готовности их организаций для участия в конкурсе по оказанию медуслуг в рамках ОСМС согласно установленным требованиям.

К примеру, в Чехии 80% затрат на здравоохранение покрывается за счет взносов в обязательное медстрахование, во Франции – 75%, в Эстонии – 72%, Германии — 66% и т.д.

Ставки взносов работодателей в ОСМС в Германии составляют 7,3%, работников – 8,2%, в Словакии 10% и 4% соответственно, в Литве 3% и 6%.

Внедрение ОСМС позволит Казахстану покрывать расходы здравоохранения на 28% в 2017г, 54% -2018г, 58% -2019г.

Перераспределение видов медицинской помощи в рамках ОСМС будет осуществляться из ГОБМП в ОСМС с учетом поэтапного повышения ставки взносов государства за экономически неактивное население.

Таким образом, Фонд будет стимулировать как оптимизацию сети объектов здравоохранения в зависимости от фактического спроса в видах медицинской помощи в данном регионе, так и оптимизацию бизнес-процессов внутри медорганизаций в целях снижения издержек и повышения их конкурентоспособности.

— при изменении места постоянного или временного проживания, работы или учебы за пределы одной административно-территориальной единицы;

— в случаях реорганизации или ликвидации организации ПМСП;.

— не чаще одного раза в год при свободном выборе гражданином врача и медицинской организации;

— в период кампании, проводимой ежегодно с 15 сентября по 15 ноября по прикреплению населения к организации ПМСП.

Если пациент обращается в другие регионы, но прикреплен в другом регионе, ему будет оказана только экстренная помощь.

Вместе с тем, планируется реализация взаиморасчетов между медицинскими организациями за оказание медицинской помощи не прикрепленному контингенту.

Вместе с этим, перевод медицинских организации на оргправовую форму – государственные предприятия на ПХВ будет способствовать к стимуляции внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента в медицинских организация (развитие автономности).

На амбулаторном уровне будет развиваться система подушевого финансирования со стимулирующим компонентом, будет изучено формирование комбинированных тарифов услуг для обеспечения комплексности и преемственности медицинских услуг в интересах пациентов;

– На стационарном уровне также будут совершенствоваться тарифы на основе клинико-затратных групп с учетом международных практик их расчета;

– Также, в рамках внедряемой концепции управления болезнями в некоторых случаях будут рассмотрены тарифы с объединением всех уровней оказания медицинской помощи: от ПМСП до стационарного лечения и последующей реабилитации, особенно в случаях применения дорогостоящих технологий диагностики и лечения.

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом этой реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Взносы ИП, применяющими специальный налоговый режим на основе патента, с 1 июля 2017 года устанавливаются в размере 5 процентов от 2 МЗП

Также существует категория заболеваний, представляющих опасность для окружающих. К ним относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека и носители вируса иммунодефицита человека, Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, лепра, малярия, сибирская язва (легочная форма), туберкулез, холера, чума, брюшной тиф, вирусный гепатит, психические расстройства и расстройства поведения.

Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, медицинская помощь в медицинских организациях оказывается в рамках ГОБМП.